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体重(Kg):  
血清コレステロール値:  
血清トリグリセライド値(中性脂肪):  
HDL-コレステロール値:  
狭心症はありますか?:  
心筋梗塞はありますか?:  
脳卒中はありますか?:  
血圧は高いですか?:  
糖尿病はありますか?:  
その他の症状:  
ご家族の血清コレステロール値:  
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